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Le système de santé français – manuel clair, pratique et synthétique

Vu le brouillard et les doutes qui encore planent sur le système de santé français malgré les nombreux articles, j’ai décidé de regrouper ici les informations du blog dans l’espoir que tout soit un peu plus clair à la fin de la lecture, même si j’avoue que ce n’est pas facile ! Surtout lisez jusqu’à la fin (liens compris), d’accord ? 😉

Préambule

  • Ce que je vais vous expliquer est traduit en langage pratique, je ne vais pas vous lister les lois ou le fonctionnement générique dans les détails, mais je vais vous illustrer des cas pratiques, par rapport surtout à nous, pauvres émigrés en terre étrangère… et comme d’habitude je ne vous parlerai que de choses testées par moi même.
  • Toutes les informations qui vont suivre impliquent le fait d’être déjà immatriculés au système français, pour savoir si vous en avez droit et comment faire LISEZ ICI.
  • Sachez que je suis en train de devenir méchante, alors si vous me posez des questions dont vous trouverez déjà la réponse dans les liens et les articles publiés (et que j’ai mis un temps fou à écrire !) je ne vous répondrai pas ! :-p

Explication rapide du système de santé français

En France existent deux types d’assurance maladie :

  1. LA PROTECTION DE BASE (sécurité sociale), qui est publique et financée avec les cotisations dans vos fiches de paie et  le paiement de ces cotisations si vous êtes travailleur indépendant. Selon la situation une personne peut être rattachée au régime général (géré par la CNAMTS : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés), au régime agricole (géré par la MSA : Mutualité sociale agricole) ou au régime des travailleurs indépendants (géré par le RSI : Régime social des indépendants). Ces organismes remboursent environ le 70% des prestations.
  2. LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE, qui est privée ou conventionnée, c’est-à-dire les célèbres mutuelles. Ces organismes, selon le contrat proposé, remboursent la partie qui n’est pas pris en charge par l’Etat.

Instructions d’utilisation

1COMMENT CA MARCHE EN PRATIQUE

Beaucoup d’entre vous me demandent comment on doit faire si on a besoin d’un médecin, c’est très simple :

  1. Choisissez votre médecin (vous pouvez utiliser le site http://annuairesante.ameli.fr). Si vous déclarez un médecin traitant et vous passez par lui les remboursement sont plus importants et plus rapides. Pas besoin de passer par lui pour dentiste, gynécologue et ophtalmologiste/opticien. Le choix du médecin traitant est très simple, il suffit de la communiquer au médecin que vous avez choisi et il vous signera un papier qu’il faudra envoyer à votre organisme.
  2. Après la visite donnez-lui votre Carte vitale ou prenez la Feuille de soin (pour comprendre la différence allez ICI, section comment se faire rembourser).
  3. Reposez-vous, vu que si vous avez eu besoin de faire ces deux choses ça veut dire que vous n’allez pas bien. :-p

2COMBIEN CA COUTE

Les médecins peuvent être conventionnés ou non conventionnés, c’est à dire adhérer ou pas à la convention nationale d’Assurance maladie (une sorte de pacte de bonne conduite) et de secteur 1 ou 2 (par rapport aux tarifs appliqués).

S’ILS SONT CONVENTIONNES, les honoraires peuvent être :

« Sans dépassement » : le médecin (de secteur 1) fait payer les tarifs qui sont remboursés par la sécu, pas un euro de plus, afin que le patient soit totalement remboursé.

Exemple : la sécu établit qu’une visite chez un généraliste coûte 23€, le médecin conventionné de secteur 1 vous fera payer 23€, qui seront donc totalement remboursés par la sécu.

« Avec dépassement encadré » : le médecin décide de vous faire payer un peu plus (secteur 1) ou encore un peu plus cher (secteur 2) par rapport au tarif de base fixé par la sécu.

Exemple : votre médecin fait payer une visite 30€ (pour X raisons). 23€ vous seront remboursés par la sécu et 7€ restent à votre charge ou de la mutuelle (si vous en avez une).

« Libres » : le médecin fixe librement ses tarifs et la sécu rembourse sur la base des tarifs de secteur 2. Le restant est à votre charge, ou de votre mutuelle (si vous en avez une).

S’ILS NE SONT PAS CONVENTIONNES les médecins fixent librement leurs tarifs, mais la base de remboursement de la sécu est beaucoup plus basse.

Exemple (les chiffres sont inventées ! Je ne les connais pas !) : vous payez une visite 40€, mais puisque le médecin n’est pas conventionné la sécu au lieu de vous rembourser sur une base de 23€, vous remboursera sur la base de 8€.

Ils existent plein d’autres règles que je ne vous liste pas, mais sachez que pour les prestations particulières (par exemple chez le dentiste ou l’opticien) vous pouvez demander un devis à soumettre à votre CPAM ou mutuelle pour savoir à l’avance combien vous serez remboursés et choisir si garder le même médecin ou pas.

3QUI PAIE (le tiers payant)

Deux cas sont possibles, selon si le médecin/structure pratique le tiers payant ou pas :

  1. Sans le tiers payant : vous devez anticiper tous les frais, qui seront ensuite remboursés. Si vous avez une mutuelle, après le paiement la Sécurité sociale communiquera avec elle et le remboursement de la partie complémentaire sera automatique. Pour permettre cet automatisme vous devez activer la télétransmission NOEMI (demandez à votre mutuelle comment faire car chacune à un formulaire différent), sinon les deux organismes ne peuvent pas communiquer et vous devrez communiquer à chaque fois les justificatifs.
  2. Avec le tiers payant : vous n’anticipez rien et tout passe par les organismes concernés. Si vous n’avez pas de mutuelle la partie complémentaire reste quand même à votre charge.

Voici certains cas où le tiers payant est possible :

  • Structure conventionnées type centres médicaux ou laboratoires d’analyses médicales ;
  • En pharmacie avec une ordonnance et si les médicaments sont remboursés par la sécu ;
  • Dans certains cas chez le dentiste/opticien avec une ordonnance ;
  • Si vous avez une CMU-C ou une ACS (voir plus bas) ;
  • Vous êtes hospitalisés dans un hôpital conventionné
  • Etc…

4MAIS REVENONS SUR LA QUESTION MUTUELLE

SI VOUS ETES SALARIES sachez que les employeurs sont obligés à souscrire une mutuelle pour leurs salariés, si vous avez donc une fiche de paie automatiquement vous serez en train de payer une partie de votre mutuelle ! Demandez à votre employeur de vous donner le contrat où vous trouverez toutes les conditions de remboursement.

Sachez aussi que vous avez la possibilité d’ajouter gratuitement UN bénéficiaire à votre contrat, c’est à dire un membre de votre famille qui pourra bénéficier des mêmes conditions. Pour ajouter un deuxième bénéficiaire contactez votre mutuelle et demandez conditions et prix (qui seront surement plus intéressants plutôt que souscrire un autre contrat séparé).

SI VOUS NE TRAVAILLEZ PAS vous avez quatre possibilités :

  1. Payer de votre poche la partie complémentaire qui n’est pas remboursée par la sécu (mais ça pourrait être très cher !)
  2. Souscrire un contrat avec une mutuelle privée, selon vos besoins
  3. Faire une demande de CMU C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) si vous n’avez pas beaucoup de ressources
  4. Faire une demande de ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé) si vous n’avez pas beaucoup de ressources

SI VOUS ETES ETUDIANTS à chaque rentrée vous payerez environ 90€ (LISEZ ICI pour les détails).

Pour en savoir plus

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